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23.02.2015

Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse bei Zahnimplantaten ?

Im Bezug auf die Kosten der Übernahme bei Zahnimplantaten durch die Gesetzliche Krankenkasse spielen die Ausnahmen eine sehr große Rolle. Denn grundsätzlich gilt, dass gesetzlich Versicherte keinen Anspruch auf eine Versorgung mit Zahnimplantaten haben.

Zahnimplantat ja oder nein


Ausnahmen

Doch durch den Bundesausschuss der Zahnärzte und der Krankenkassen wurden einige wenige Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festgelegt. In diesem Fall kann ein Anspruch auf eine sogenannte implantologische Leistung beantragt werden bzw. grundsätzlich bestehen. Festgelegt sind diese Ausnahmen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V und § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V. Abgesehen davon sind Zahnimplantate eine reine Privatleistung der Zahnärzte und nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen gelistet. Dabei folgt der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen letztlich der Intention des Gesetzgebers, dass nur in medizinisch zwingend notwendigen Ausnahmefällen die Kosten für eine vorzunehmende Implantologie durch die Krankenkassen übernommen werden. Unter anderem gehören zu diesen Ausnahmen schwere Fälle von Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die durch Tumore, durch Tumorbehandlungen oder durch Unfälle entstanden sind. Und auch eine nicht willentlich durch den Betroffenen beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel bei Spastiken) ist ein Grund Zahnimplantate auf Kosten der Krankenkassen beantragen zu können. Zudem kann es auch sein, dass es zu genetischer Nichtanlage von Zähnen gekommen ist von Geburt an. Auch in diesem Fall übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Zahnimplantate. In jedem Fall handelt es sich aber um eine Einzelfallentscheidung, die die Krankenkassen nicht allein treffen. Sie beauftragen dafür Gutachter, mit der Vorgabe, ob es denn nicht doch noch eine Möglichkeit gibt, dass eine andere Zahnbehandlung in Frage kommt. In diesem Fall gibt es aber auch nur einen befundbezogenen Festzuschuss.






Zusatzkosten selbst tragen

Wer unbedingt Zahnimplantate haben möchte und bei dem es auch möglich ist, der kann diese Therapieform natürlich wählen und muss die Mehrkosten selbst tragen. Denn die Krankenkassen zahlen auch alternativen Zahnersatz, eben die Zahnimplantate. Auf diese Weise verliert der Patient nicht das Recht auch Implantate zu wählen und damit einen hochwertigen Zahnersatz bekommt. Dadurch ändert sich aber an der Tatsache, dass Implantate - bis auf die schon erwähnten Ausnahmen - nicht im Leistungsumfang der GKV stehen, nichts.



Private Krankenversicherung

Im Vergleich dazu gehören Zahnimplantate, da sie Bestandteil der GOZ sind, auch zum Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung. Dabei ist es vom gewählten Tarif abhängig, welche Behandlungen genau erstattet werden durch die PKV. Die verschiedenen Kassen verfolgen dabei jeweils eine eigene Erstattungssystematik. Der Patient muss sich daher vor dem Beginn der zahnärztlichen Behandlung genau darüber erkundigen, in welchem Umfang er versichert ist. Dabei macht daher auch durchaus Sinn, dass sich ein privat versicherter Patient vor einer größeren derartigen Behandlung einen individuellen Heil- und Kostenplan erstellen lässt. Es kann nämlich gut ein, dass bevor überhaupt mit der Behandlung begonnen werden kann, die Versicherung eine Begutachtung des Behandlungsplans in Auftrag gibt, damit die genaue Kostenbeteiligung geklärt wird. Dabei muss der Patient zunächst die ordnungsgemäß erstellte Rechnung seinem Zahnarzt begleichen. Bei einem in der PKV versicherten Patienten besteht nämlich nur ein Behandlungsvertrag zwischen dem Patient und dem Zahnarzt. Dass eine derartige Rechnung in den Fokus von Streitfällen zwischen Patient (Versicherten) und der PKV gerät, ist häufiger der Fall, als man denkt. Dabei geraten vor allem die zahntechnischen Material- und Laborkosten unter Beschuss. Das Kernproblem hier ist, dass die zurzeit gültige Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) seit 1988 keine Anpassung mehr erfahren hat. Und das vor dem Hintergrund, dass es inzwischen viele neue und moderne Behandlungsmethoden gibt. Dabei hebt sich der Versicherungsumfang in der PKV meist immer sehr deutlich von dem der GKV ab.

Beihilfen

Auch bei Beamten ist es so, dass sie es im Bezug auf den Ersatz von Kosten bei Zahnimplantaten ein bisschen kompliziert werden kann. Dabei ist die Gewährung von Beihilfen in Krankheitsfall grundsätzlich in den Beihilfeverordnungen (kurz BVO) geregelt. Darüber hinaus gelten die Regelungen der Beihilfevorschriften (kurz BhV). Hier gilt, dass sich die Angemessenheit der Aufwendungen für die zahnärztlichen Leistungen ausschließlich an dem Gebührenrahmen der GOZ orientieren.



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