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28.08.2014

Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen für Zahnersatz:

Die Krankenkassen verlangen bei allen Versicherungs-Mitgliedern ab 18 Jahren bei zahlreichen ärztlichen Leistungen eine Beteiligung. Das gilt für den Eigenanteil bei einem Zahnersatz gleichermaßen wie für den bei Medikamenten zu zahlenden Betrag. Hierfür verwendet die Fachsprache den Begriff der "Zuzahlungen".

Belastungsgrenze vermeidet zu hohe finanzielle Aufwendungen durch den Versicherten innerhalb eines Kalenderjahres

Allerdings greift für die Höhe der addierten Zuzahlungen eine Deckelung. Erreicht ein Versicherter im Jahr die sogenannte Belastungsgrenze, fallen keine weiteren Abgaben mehr an. Die im Sozialgesetzbuch festgehaltene Regelung verhindert eine zu große finanzielle Belastung durch die Zuzahlungen. Die tatsächliche Belastungsgrenze legt die Krankenkasse individuell in Abhängigkeit von den Bruttoeinnahmen fest. Sie beläuft sich auf zwei Prozent des gesamten Einkommens wie Rente, Lohn, Miet- oder Zinseinkünfte. Chronisch Kranken gestehen die Kassen die um einen Prozentpunkt reduzierte Grenze zu.






Erreichen der Belastungsgrenze: Antrag auf Befreiung der Zuzahlungen stellen

Patienten, die ihre Belastungsgrenze übersteigen, stellen bei der Krankenkasse einen Antrag auf Befreiung der Zuzahlungen. Das zugehörige Formular verlangt Angaben über die persönlichen Daten des Versicherten sowie dessen im identischen Haushalt wohnenden Angehörigen. Zusätzlich gibt die betreffende Person Erklärungen über ihre Einnahmen ab. Das Einkommen setzt sich aus allen Bruttoeinkünften zusammen, die sich zum Bestreiten des Lebens-Unterhaltes eignen. Genehmigt die Kasse einen Antrag, stellt sie dem Versicherten eine Zuzahlungs-Befreiungskarte aus. Letztere weist die Person bei Arztbesuchen oder in der Apotheke vor.

Mehrere Zeitpunkte der Antragsstellung möglich

Die Kassen akzeptieren den Antrag vor, während und nach einem Kalenderjahr. Ein Antrag vor oder zu Beginn des Jahres gilt als sinnvoll, wenn der Versicherte davon ausgeht, seine Grenze zu erreichen. Hierfür überreicht der Versicherte den Antrag mit Nachweisen über sein Einkommen. Die Krankenkasse ermittelt daraufhin die persönliche Belastungsgrenze und bittet um dessen Überweisung. Anschließend besitzt die versicherte Person für das gesamte Kalenderjahr eine Befreiung auf Zuzahlung.

Weiß ein Patient erst nach Ablauf des Jahres über seine Zuzahlungen Bescheid, reicht er den Antrag rückwirkend ein. Jedoch verlangen die Krankenkassen Belege über alle geleisteten Ausgaben. Ein während des Jahres übermittelter Antrag bewirkt ebenfalls eine Berechnung der Beitragsgrenze. Übersteigen die geleisteten Zuzahlungen die ermittelte Grenze, erhält der Patient die Differenz erstattet. Sofern er den Grenzwert noch nicht erreichte, überweist er den fehlenden Betrag und erhält daraufhin eine Befreiung für den Rest des Jahres.



Eigenanteil des Zahnersatzes von der Belastungsgrenze ausgenommen

Genehmigt die Krankenkasse den Antrag auf Befreiung, fallen für den Versicherten keine Zuzahlungen mehr an. Jedoch gelten im Hinblick auf den Zahnersatz Einschränkungen. Die Eigenanteile an Maßnahmen des Zahnersatzes sind von den Zuzahlungen ausgenommen. Folglich gehen die gezahlten Beträge nicht in die Berechnung der Belastungsgrenze mit ein. Dasselbe gilt für individuelle Gesundheits-Leistungen oder mit einem grünen Rezept verschriebene Medikamente.

Zugleich greift eine erteilte Befreiung nicht für einen im weiteren Kalenderjahr anfallenden Zahnersatz. Dessen Kosten sind nicht enthalten. Deswegen fordern die Krankenkassen von Versicherten nach einem akzeptierten Antrag auf Befreiung der Zuzahlung unverändert den beim Zahnersatz anfallenden Eigenanteil. Die ausgestellte Zuzahlungs-Befreiungskarte berechtigt den Versicherten nicht zum Erhalt eines erhöhten Zuschusses.

Ausschluss des Zahnersatzes aufgrund eigener Härtefallregelung

Die Krankenkassen argumentieren beim Ausschluss des Zahnersatzes aus der Befreiung mit der dortigen Existenz einer eigenen Härteregelung. Generell zahlen die Kassen auf den Befund bezogene Festzuschüsse. Diese Festzuschüsse richten sich an der Diagnose des Zahnarztes aus. Es handelt sich um einen unveränderlichen Betrag unabhängig von der durch den Patienten bevorzugten Behandlung. Der Festzuschuss errechnet sich nach der für die Diagnose festgelegten Regelversorgung. Die Versicherten erhalten einen gewissen Prozentsatz der Kosten der Regelversorgung erstattet und zahlen den verbleibenden Betrag aus eigenen finanziellen Mitteln.

Die angesprochene Grenze verfolgt das Ziel, zu starke Belastungen der Versicherten zu verhindern. Da die Kassen eine Befreiung der Zuzahlungen beim Zahnersatz ausschließen, schützt eine gleitende Härtefall-Regelung Versicherte mit geringem Einkommen. Dazu zählen Empfänger von Arbeitslosengeld, von Sozialhilfe oder von Ausbildungs-Förderung. Ob ein geringes Einkommen vorliegt, ermittelt die Krankenkasse anhand einer festgelegten Grenze.

Personen, deren Einkommen unterhalb der definierten Grenze liegt, erhalten die Regelversorgung kostenfrei. Das bedeutet: Sie erhalten den vollen Betrag anstelle des Anteils erstattet. Die restlichen Personen zahlen die Differenz zwischen Behandlungskosten und Zuschuss. Das betrifft Personen ohne Befreiung gleichermaßen wie Versicherte mit genehmigten Antrag auf Erlass der Zuzahlungen.

Deshalb unterscheiden sich die Belastungsgrenze und die Härtefallregelung des Zahnersatzes. Die vorgestellte Belastungsgrenze schützt alle Versicherten vor zu hohen Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres. Als Maßstab für die Bewertung legen die Krankenkassen einen Prozentwert der Summe aller Bruttoeinkünfte an. Besteht die zahnärztliche Notwendigkeit einer Brücke, eines Zahnimplantats oder eine Krone, existiert keine generelle Deckelung. Stattdessen sieht das Gesetz ausschließlich bei Personen mit geringem Einkommen Schutzbedarf. Bei allen anderen Versicherten betrachtet der Gesetzgeber einen Eigenanteil von etwa der Hälfte der anfallenden Kosten als zumutbar.

Weiterführende Infos zu diesem Thema:

Zahnersatz bei Geringverdienern

Zahnersatz ohne Zuzahlung






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